Фасет-синдром (синдром межпозвонкового сустава).

Является наиболее частыми причинами страдания позвоночника, сопровождающимися болями и другими расстройствами являются остеохондроз и спондилоартроз.

Фасет-синдром – боли в виде люмбалгии и/или люмбоишиалгии, обусловленные патологией межпозвонковых суставов.



ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Морфологической основой фасет-синдрома является спондилоартроз/деформирующий спондилоартроз. Спондилоартроз является частной формой остеоартроза, представляющего собой гетерогенную форму заболеваний, различных по клинической картине и исходам, в основе которых лежит поражение всех составляющих элементов сустава – хряща, субхондральной кости, связок, капсулы и периартикулярных мышц.

По мнению большинства авторов, термины спондилоартроз и фасеточный синдром являются синонимами. Однако некоторые исследователи утверждают, что термин «спондилоартроз» является более общим, так как дегенеративный процесс, как правило, захватывает фасетки, капсулу межпозвонковых суставов, желтую связку и другие параартикулярные ткани.

Термин же «фасеточный синдром» подразумевает более конкретную клиническую симптоматику от определенного сустава.

Спондилоартроз – заболевание не только пожилого возраста, хотя в последнем случае он наблюдается в 85-90%.

У лиц молодого возраста артрозные изменения в позвоночнике могут развиваться уже после 25-30 лет, чему способствуют врожденные аномалии позвоночника, гипермобильность позвоночных сегментов и, конечно же, травматизация.

Наследственность и повышенный вес способствуют заболеванию. Проводится аналогия с использованием автомобиля - чем больше и длительнее он эксплуатируется, тем чаще начинает «барахлить» (см. также статью «спондилоартроз» в разделе «вертебрология» медицинского портала DoctorSPB).

Публикации о том, что дегенеративный процесс в суставных отростках приводит к болевому синдрому (люмбалгии) появились еще в 1933 г., однако до настоящего времени это оспаривается. В настоящее время дегенеративные процессы в межпозвонковых суставах изучены недостаточно.

Не выяснено также влияние стабилизирующих операций на динамику болевого синдрома суставного генеза. Болевые нервные волокна обнаружены в суставных капсулах, связках и перикапсуллярной ткани.

Анатомическое строение позвоночного столба подчеркивает предназначение его передних отделов (передняя продольная связка, тела позвонков, межпозвоночные диски), главным образом, для сопротивления силам тяжести (компрессии), а задних отделов (межпозвонковые суставы, ножки, поперечные и остистые отростки, пластинка) – для защиты от аксиальных ротаторных и смещающих в переднезаднем и боковых направлениях сил.

Распределение сил тяжести в нормальном позвоночном двигательном сегменте, включающем в себя трехсуставной комплекс, происходит следующим образом: от 70 до 88% приходится на его передние отделы, а от 12 до 30% - на задние, главным образом, межпозвонковые (фасеточные) суставы, хотя оба отдела позвоночника испытывают на себе нагрузку при воздействии любых сил.

При поражении дисков, с которых чаще всего начинаются дегенеративные изменения в позвоночнике, весовая нагрузка постепенно переходит на межпозвонковые суставы, достигая от 47 до 70%. Такая перегрузка суставов ведет к последовательным изменениям в них: синовииту с накоплением синовиальной жидкости между фасетками; дегенерации суставного хряща; растягиванию капсулы суставов и подвывихам в них.

Продолжающаяся дегенерация, благодаря повторным микротравмам, весовым и ротаторным перегрузкам, ведет к периартикулярному фиброзу и формированию субпериостальных остеофитов, увеличивающих размеры верхних и нижних фасеток, которые приобретают грушевидную форму. В конце концов, суставы резко дегенерируют, почти полностью теряют хрящ.

Довольно часто этот процесс дегенерации проходит асимметрично, что проявляется неравномерностью нагрузок на фасеточные суставы.

Сочетание изменений в диске и фасеточных суставах приводит к резкому ограничению движений в соответствующем двигательном сегменте позвоночника.

Под влиянием статодинамических нагрузок упругое студенистое ядро межпозвонкового диска, играющее амортизирующую роль и обеспечивающее гибкость позвоночника, начинает терять свои физиологические свойства за счет, в первую очередь, деполяризации сахаридов ядра.

В условиях измененной, повышенной подвижности позвоночного сегмента (нестабильности) возникают реактивные изменения в смежных телах позвонков и в суставах – развивается сопутствующий остеохондрозу спондилоартроз.

В состав позвоночного сегмента входят не только хрящевой диск между смежными позвонками и дугоотросчатые суставы, но и соединяющие их связки и мышцы – межпоперечные, межостистые и мышцы-вращатели. Эти мышцы, под влиянием импульсов из пораженного позвоночного сегмента, особенно из задней продольной связки, рефлекторно напрягаются; асимметричное их напряжение вызывает искривление позвоночника – сколиоз, который врачи часто наблюдают у страдающих спондилоартрозом пациентов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА.

Прежде чем переходить к рассмотрению клинической картины фасет-синдрома необходимо остановиться на особенностях иннервации дугоотросчатых суставов (межпозвонковых суставов).

Каждый фасеточный сустав и околосуставное пространство иннервируется из двух или трех прилежащих друг к другу уровней - обеспечивает взаимное перекрытие распространения боли от соседних поясничных фасеточных суставов. Боль от сустава L5-S1 отражается в область копчика, тазобедренного сустава, задней поверхности бедра, иногда - в паховую область.

Раздражение сустава L4-L5 характеризуется болью, иррадиирующей от места раздражения в ягодицу, заднюю поверхность бедра и тазобедренного сустава и, лишь изредка, в копчик.

От сустава L3-L4 боль распространяется в грудную область, боковую поверхность живота, пах, достигает передней поверхности бедра и очень редко – копчика и промежности. Раздражение фасеточных суставов более высокого уровня (Th12–L1, L1-L2, L2-L3) ограничивается появлением болезненных ощущений в верхних отделах спины и живота, грудном и даже в шейном отделах.

Отдельно выделяют синдром Мейжна – разновидность фасеточного синдрома при поражении межпозвоночного сустава Th12-L1. Дисфункция этого сустава ведет к появлению отраженной боли в области подвздошного гребня на больной стороне.

!!!Биомеханические исследования показали, что гипермобильность и нестабильность двигательного сегмента позвоночника приводит к перерастяжению суставных капсул, что в конечном итоге вызывает боль.

При фасет-синдроме боль усиливается при разгибании и уменьшается при сгибании. Боль может иррадировать паравертебрально, в ягодицу.

Исходящая из межпозвонковых суставов отраженная боль носит латерализованный, диффузный, трудно локализуемый, склеротомный характер распространения, иногда она иррадиирует по задней поверхности бедра, но никогда не распространяется ниже подколенной ямки. Она ограничивается пояснично-крестцовой областью над пораженным суставом, иррадиирует в ягодичную область и верхнюю часть бедра.

Фасеточная боль может быть более или менее схваткообразной.

Характерно появление кратковременной утренней скованности и нарастание боли к концу дня. Боль усиливается от длительного стояния, разгибания, особенно, если оно сочетается с наклоном или ротацией в больную сторону, при перемене положения тела из лежачего в сидячее и наоборот.

!!!Разгрузка позвоночника – легкое его сгибание, принятие сидячего положения, использование опоры (стойка, перила) – уменьшает боль. При осмотре обнаруживается сглаженность поясничного лордоза, ротация или искривление позвоночника в грудинно-поясничном или пояснично-крестцовом отделах, напряжение паравертебральных мышц и квадратной мышцы спины на больной стороне, мышц подколенной ямки, ротаторов бедра. Можно обнаружить локальную болезненность над пораженным суставом.

Пальпаторно определяется напряжение мышц вокруг межпозвонкового сустава. Как правило, не бывает каких-либо неврологических чувствительных, двигательных и рефлекторных расстройств. В отличие от корешкового синдрома, симптомы «натяжения» не характерны, также как и нет ограничения движений в ногах. Иногда, в хронических случаях выявляется некоторая слабость выпрямителей позвоночника и мышц подколенной ямки.

При рентгенологическом исследовании и компьютерной томографии выявляют гипертрофию межпозвонковых суставов, наличие на них остеофитов. При активном артрозе с помощью радионуклидной сцинтиграфии обнаруживают накопление изотопа в межпозвонковых суставах.



Характерные признаки болевого синдрома, обусловленного «фасет-синдромом» (спондилоартрозом):

• НАЧАЛО БОЛИ СВЯЗАНО С РОТАЦИЕЙ И РАЗГИБАНИЕМ ПОЗВОНОЧНИКА
• БОЛЬ ИМЕЕТ ЛАТЕРАЛИЗОВАННЫЙ ДИФФУЗНЫЙ ХАРАКТЕР
• ИРРАДИАЦИЯ БОЛИ НЕ ИДЕТ НИЖЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
• ХАРАКТЕРНА УТРЕННЯЯ СКОВАННОСТЬ
• НАЧАЛО БОЛИ СВЯЗАНО С РОТАЦИЕЙ И РАЗГИБАНИЕМ
• БОЛЬ УСИЛИВАЕТСЯ В СТАТИЧНЫХ ПОЛОЖЕНИЯХ
• РАЗМИНКА, РАЗГРУЗКА ПОЗВОНОЧНИКА УМЕНЬШАЮТ БОЛЬ

Клинические признаки синдрома на фоне «фасет-синдрома» (спондилоартроза):

•сглаженность поясничного лордоза (при актуальном процессе в поясничных позвоночных двигательных сегментах);

•напряжение паравертебральных мышц, квадратной мышцы спины на больной стороне;

•локальная болезненность при пальпации пораженного сустава (альтернативное мнение - у пациентов с «атлетической» конституцией, повышенным питанием и ожирением данный клинический признак не достоверен);

•отсутствие неврологических чувствительных, двигательных и рефлекторных расстройств (альтернативное мнение - еспецифичный клинический признак «фасет-синдрома», особенно при длительно текущем патологическом процессе; рефлекторные расстройства различной степени выраженности при вертебральной патологии возникают облигатно);

•отсутствие симптомов «натяжения» нервных корешков (альтернативное мнение - по мнению некоторых авторов «натяжение нервных корешков» не является абсолютно доказанным клинико-морфологическим феноменом, который лежит в основе некоторых вертебральных и вертеброгенных проявлений, симптомов);

•ощущение хруста в позвоночнике при движении (является признаком фасет-синдрома только при «нахождении» данного симптома в соответствующем симптомокомплексе).

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Вне стадии обострения рекомендуется массаж, щадящая лечебная гимнастика, посещение водного бассейна, что способствует укреплению мышечного каркаса позвоночника и позволяющие сохранению функциональной подвижности позвоночника.

При развитии рефлекторного мышечно-тонического болевого синдрома показаны изометрические упражнения с постепенным переходом к упражнениям с противодействием.

У лиц пожилого возраста, а также при наличии противопоказаний для активных мероприятий по укреплению мышечного каркаса, широко используются физиотерапевтические мероприятия.

С целью уменьшения болевых ощущений, помимо медикаментозных препаратов, используются магнитотерапия, синусоидальномодулированные токи, ионогальванизация с обезболивающими средствами (новокаин или лидокаин), фонофорез с гидрокортизоном для снятия отека и воспаления, массаж и ЛФК.

Учитывая ведущую патогенетическую роль в развитии остеохондроза и спондилоартроза нарушение структуры межпозвонковых дисков, в последние годы в клинической практике стали использовать структурно-модифицирующую терапию (хондроитин сульфат и глюкозаминсульфат) – препараты, способствующие замедлению дегенерации хрящевой ткани. Применение хондропротекторов является оправданным уже на ранних этапах развития остеохондроза и остеоартроза.

- В двух словах, пожалуйста. Можно делать массаж или нет, есть небольшие сомнения? Клиенту рекомендована консультация невролога и ревматолога.

- Пусть дообследуется до конца сперва. Там подвывих под вопросом, да и вообще, можно сказать, позвоночник в трусы осыпался. А они все хотят решить массажиком. Там рематолог нужен, невролог с медикаментозной терапией. Массаж, будет эффективен, как подорожник.

- Сомневаешься - не делай, можешь помочь - действуй. Будет назначение врача, невролога, ревматолога, тогда и работайте. Пусть рекомендации выполнит для начала...

- Если небольшие сомнения, отправляете к доктору

- Нет

- Там рекомендуется консультация невролога. Пусть клиент сходит, посоветуется, заодно уточнит про массаж

- невролог скажет нельзя, а пациент скажет можно, что делать?

- для меня ответ очевиден: отправить пациента домой. В нашем деле главное правило «не навредить!» Если пациент хочет массаж, пусть попробует у другого мастера. Хотя, я очень надеюсь, что он такого мастера не найдёт.

- то есть должен быть документ, где написано, что можно массаж? Электронный тоже подойдёт или только бумага?

- если Вы собрались делать, то у пациента на руках должен быть документ от врача, что массаж разрешён, рекомендован вид массажа и зона воздействия. Все это должно быть прописано (по правилам). Чтобы в случае чего, Вам было чем прикрыть зад. Но, Вы сможете прикрыться этим документом только в том случае, если у Вас есть медицинское образование, лицензия на оказание медицинских услуг!

- Раз спрашиваете, то через врача только. А вообще, сто раз писали, что не бумажки лечим, А человека. (Ну, это когда до обследуется). Жалобы какие? Если корешковые боли, ревматические проявления острые, то не трогайте.
Если просто мышечные боли, то можно и помочь. Вы чем владеете? Если даже трогать пока нельзя, то можно минимум растолковать человеку правильную биомеханику под его жалобы. Парочку упражнений на растяжку мягкую дать, чтобы маленько раскрепостить. Если человек малоподвижный совсем, то опять же убедить и научить, что потихоньку двигаться.
Если на операцию возьмут (а сейчас, к сожалению, некому возиться), то объяснить и научить самостоятельному восстановлению, как можно раньше.
Помочь всегда можно хоть чем, главное умения Ваши и желание.

- Чётко написано консультация невролога и ревматолога!!!

- Хорошо, что сомневаетесь. Если есть дефект знаний - обучайтесь. МРТ - это помощь в клинической диагностике. Остальное сказано ранее

- Массаж делается только по назначению врача, в вашем случае. Не навредите!

- Делать можно, только знать, ЧТО делаете и для чего. Пусть этот пробел в знаниях будет пинком для очного обучения. Молодец, что спросили, помните, что главное-" не навреди!"

- После обследования у невролога и назначенного им лечения (а оно не может не быть), массаж по спец. методике (прописанной врачом в направлении) и параллельно ЛФК.

- Да, с врачом сначала. Я тоже после консультации прошла курс хорошего качественного массажа у опытного специалиста, результат приятно удивил. Теперь хожу с удовольствием для поддержания формы.



Массаж в Москве http://www.krasotulya.ru/news/detail.php?ID=2449
Массаж в СПб http://www.krasotulya.ru/news/detail.php?ID=1373
Наша группа ВКонтакте https://vk.com/public18164396 (видео отзывы, статьи и другое)
Приходите к нам на массаж!! Валентин Денисов-Мельников и Юлия - известные массажисты, телесные терапевты, медицинские психологи